miércoles, 25 de marzo de 2009

TRATAMIENTO DE UROLITIASIS

Manejo ambulatorio del paciente con
urolitiasis

Todos los pacientes con urolitiasis deben recibir algún tipo de manejo si se tiene en cuenta que la recurrencia aproximada a cinco años es de 50% 36,45,58,68 (recomendación grado A, nivel de evidencia Ia)

Tratamiento basado en medidas generales: se orienta hacia el control de la dieta y de la ingesta de líquidos. Se debe aplicar en todos los pacientes con urolitiasis.

Ingesta de líquido: Experimentalmente se ha demostrado que la ingesta aumentada de líquido reduce la saturación del fosfato de calcio, del oxalato de calcio y del urato monosódico 36. Todo paciente con urolitiasis debe ingerir más de 3 l/día de líquidos o lo suficiente para mantener una diuresis diaria mayor de tres litros (recomendación grado A)58. El consumo de líquidos debe realizarse sobre todo en momentos en los cuales la orina está más sobresaturada, es decir, durante el ejercicio, tres horas después de las comidas y durante la noche36. La hidratación adecuada, en ausencia de otro tipo de tratamiento, ha demostrado disminuir la recurrencia de la litiasis en un 60% 9, 58.

Dieta:

Proteínas: Estudios epidemiológicos han demostrado que poblaciones con alta ingesta de proteínas tienen mayor incidencia de litiasis. Las proteínas contienen aminoácidos ricos en sulfatos, los cuales inducen un estado de acidosis que provoca una disminución en el pH urinario, favorable para la precipitación del ácido úrico. La acidosis también aumenta la reabsorción de citrato en el túbulo proximal, así como la reabsorción ósea de calcio. Los sulfatos además forman complejos con el calcio, en la nefrona, limitando la reabsorción de este catión. Adicionalmente, se induce un aumento de la excreción de oxalato debido a la producción de glicolato, un precursor del oxalato. La comprobación experimental de la prevención de la litiasis a través del control de las purinas constituye un hallazgo importante de reciente publicación66 (recomendación grado A).

Fibra: La fibra liga el calcio en la luz intestinal y de esta manera pudiera jugar un papel para prevenir la recurrencia de litiasis (recomendación grado C)5,6,23. Sin embargo, debe al mismo tiempo restrin­girse la ingesta de oxalato para prevenir la hiperoxaluria, puesto que el calcio y el oxalato también se ligan en el intestino

Calcio: La dieta de los pacientes con litiasis debe tener concentraciones normales de calcio, puesto que una baja ingesta del mismo se traduce en un aumento de la fracción intestinal libre absorbible de oxalato y en un incremento de la reabsorción ósea 6,58,61 (recomendación grado B).

Sodio: El sodio y el calcio se reabsorben en sitios comunes (cotransporte) a lo largo de la nefrona. De este modo pueden ser benéficas las dietas pobres en sodio, puesto que se traducen en una mayor reabsorción renal del mismo, e indirectamente, en una mayor reabsorción renal de calcio (recomendación grado C)6,36,58.

Oxalato: Los estudios dietarios realizados hasta el momento parecen demostrar una mayor excreción renal de oxalato si se ingieren alimentos con alto contenido del mismo (espinacas, salvado de trigo, cacahuetes, apio, chocolate). Sin embargo no hay investigaciones que correlacionen directamente la incidencia de la litiasis con la ingesta de oxalato, debido en buena parte a la dificultad para medir el contenido exacto de oxalato de los diferentes alimentos. Con todo, una dieta pobre en oxalato es razonable para pacientes formadores de cálculos6,36 (recomendación grado C). La vitamina C ha sido asociada con la hiperoxaluria debido a que el ácido ascórbico sirve como estrato para la formación de oxalato. Por tanto, es conveniente restringir el consumo de esta vitamina en pacientes con urolitiasis (6) (recomendación grado C).

Citrato: Inhibidores de la cristalización como el citrato deben ser recomendados en pacientes con urolitiasis. Específica­men­te, el jugo de limón ha demostrado tener concentraciones óptimas de citrato que pueden beneficiar a este grupo de pacientes50, 58 (recomendación grado C). El jugo de naranja no se recomienda debido a su alto contenido de vitamina C11, 58.

Tratamiento específico: está indicado en pacientes con recurrencia menor de un año, litiasis múltiple, factores de riesgo (historia familiar, gota, nefrocalcinosis, osteoporosis, diarrea crónica, malabsorción), estados de hipercalcemia o hiperuricemia, pH urinario alto, así como en aquellos con cálculos de cistina, estruvita o ácido úrico. Además de las medidas específicas, deben seguirse las recomendaciones generales propuestas en la sección anterior (recomendación grado C)6, 45,58.

Hipercalciuria idiopática (más de 250 mg / dia. Absortiva o renal): El suministro de tiazidas disminuye la recurrencia en un 90 %5, 31,36,40,43,44 (recomendación grado A, nivel de evidencia Ia). La dosis de hidroclo­rotiazida recomendada es de 25 mg c/ 12 horas. Las tiazidas actúan en el túbulo distal inhibiendo la reabsorción de sodio y aumentando la reabsorción de calcio. Puede adicionarse citrato de potasio 20 a 30 meq c/ 12 horas para aumentar la concentración urinaria de citrato y prevenir la hipokalemia secundaria al uso del diurético13,19,58.

Hipercalcemia: Obliga la medición de niveles de PTH. En caso de diagnosticarse hiperparatiroidismo, el tratamiento consiste en la remoción de la glándula paratiroidea adenomatosa58.

Hiperuricosuria (> 700 MG / DIA): El alopurinol, un inhibidor de la xantina oxida-sa, reduce la recurrencia de litiasis en un 80% de los pacientes con dosis de 300 mg/dìa y está indicado cuando hay hiperurico­suria marcada (más de 800 mg/ día). En los que tienen niveles leves o moderados puede recomendarse una dieta con restricción de proteínas y aumento de frutas y verduras 20, 36,45,58 (recomendación grado A, nivel de evidencia Ib).

Hipocitraturia (<>

Hiperoxaluria (> 45 MG/ DIA): La hiperoxaluria leve (<>

Calculos de cistina: Es recomendable restringir la ingesta de alimentos ricos en metionina (carne, pollo), la cual es un precursora de la cistina7,46,58 (recomendación grado B). Adicionalmente, es necesario alcalini­zar la orina a un pH mayor de 7.0 para mejorar la solubilidad de la cistina. Ello se logra mediante la combinación de bicarbonato de sodio y citrato de potasio dos a tres veces al día más acetazolamida 250 mg c/ 12 horas 7,58 (recomendación grado B). Cuando la alcalinización falla, la D- penicilamina y la alfa - mercaptopropionilglicina (MPG) pueden ser utilizadas, puesto que forman compuestos solubles al reaccionar con la cistina 7,46,58 (recomendación grado B). A pesar de que los cálculos de cistina se asocian a menudo con hipocitraturia, no es necesaria la medición de citrato en orina por cuanto el suministro de citrato de potasio es rutinario dentro del tratamiento de esta entidad65.

Cálculos de ácido úrico: Se manejan alcalinizando la orina con la ingesta de citrato de potasio. Si hay hiperuricemia (“diátesis gotosa”), deberá adicionarse allopurinol (65).

Cálculos de estruvita: La observación no se recomienda, pues se asocia con una mayor morbimortalidad 36,46,48. La ingesta baja de fosfato y magnesio, sumada al consumo de gel de hidróxido de aluminio (el cual liga el fosfato en la luz intestinal impidiendo su absorción) disminuye la recurrencia del cuadro después de la nefrolititomía percutánea48 (recomendación grado A). El cloruro de amonio, empleado para acidificar la orina, no ha demostrado ser útil por cuanto induce una mayor excreción de amoniaco y su efecto acidificador persisite por tan solo seis dìas 48.El ácido ascórbico también ha perdido vigencia debido a que produce hipercalciuria y tiene un pobre efecto como acidificador urinario22,36,46,48,49. El manejo antibiótico es recomendable dada la fisiopatología del cuadro, pero como tratamiento único no es suficiente debido a la mala penetración de las drogas al intersticio del cálculo, rico en bacterias 46,48,49 (recomendación grado B). El ácido aceto-hidroxamico, inhibidor de la ureasa, ha demostrado suprimir el crecimiento del cálculo después de 20 meses de seguimiento (0% vs 36 % con placebo) (nivel de evidencia Ia), pero su acción disminuye con el tiempo, es teratógeno y a menudo produce discracias sanguíneas, alopecia y rash2,46,48,49. El manejo intervencionista es sin duda la opción más efectiva para los cálculos coraliformes de estruvita. A continuación se describen brevemente las alternativas existentes 22,36,46,48,49:

• Litotricia extracorpórea: presenta tasas de recurrencia del 30 - 60%

• Nefrolitotomía percutánea (NLP): presenta recurrencias promedio del 30%.

• Litotomía abierta: presenta recurrencia del 30%. Es más costosa, requiere mayor incapacidad y mayor número de días de hospitalización comparada con las demás alternativas. Se indica en casos de alteración anatómica sobreagregada (ej: estrechez pieloureteral), dificultades técnicas para realizar manejo endourológico o necesidad de corrección quirúrgica abierta para otro tipo de patología asociada (ej: tumores).

• Nefrolitotomía más litotricia para cálculos residuales: ha demostrado ser la mejor alternativa, con tasas de recurrencia aproximadas del 10 %.

En general se acepta que los cálculos coraliformes parciales o completos se deben tratar en primera instancia con nefrolito­tomía percutánea y se debe practicar litotricia extracorpórea y eventualmente un segundo tiempo de NLP para liberar fragmentos resi­duales48,49,51 (recomendación grado B).

Finalmente, la hemiacidrina es un compuesto químico empleado por algunos para irrigar el sistema pielocalicial después del tratamiento intervencionista (endoscópico o abierto) con el objeto de prevenir la recurren­cia del cuadro, en virtud de su capacidad para acidificar el medio y formar complejos calcio-citrato. Se han obtenido tasas de recu­rrencia menores con la combinación litotomía abierta-hemiacidrina que con el esquema nefrolitotomía percutánea - litotricia36,48.

pH URINARIO ALTO (>7): En pacientes con pH urinario entre 7.0 y 7.5 debe sospecharse Acidosis Tubular Distal, la cual se confirma con niveles de hipocitraturia grave (menos de 100 mg/día) e hipopotasemia. El tratamiento consiste en administrar citrato de potasio 20-40 mEq cada 12 horas para corregir la acidosis metabólica 45 (recomendación grado C). Si el pH sobrepasa el valor de 7.5, hay que suponer una infección de vías urinarias con gérmenes disociadores de la urea45.

Cálculos con características o localizaciones especiales

Cálculos caliciales: Cuando son sintomá­ticos producen característicamente dolor sordo y crónico en flanco. Aquellos con diámetro menor o igual a 5 mm y que son asintomá­ticos reciben manejo expectante (recomendación grado B). Los cálculos caliciales mayores de 5 mm o aquellos que independientemente de su tamaño son sintomáticos, requieren manejo específico, el cual depende de su localización:

Calices superior y medio: Diámetro <> 2 cm: nefrolitotomía percutánea (64) (recomendación grado A).

Caliz inferior: Diámetro <> 1cm: existen estudios que sugieren que el manejo depende de las características anatómicas del cáliz65, 73,74; sin embargo, reportes recientes, uno de ellos prospectivo aleatorizado, no han corroborado lo ante- rior 67,69. Si a ello se suma el hecho de que no existen criterios unificados en cuanto a la mejor forma de medir el ángulo infundíbulo pélvico, puede concluirse que el tratamiento más adecuado para el manejo de los cálculos mayores de 1 c m en el cáliz inferior es la nefroli­totomía percutánea (recomendación grado A).

Cálculos pielicos: Si son asintomáticos y tienen un diámetro menor o igual a 5 mm. no requieren manejo intervencionista. Para cálculos con diámetro entre 6 mm y 2 cm se indica la litotricia extracorpórea. Si el diámetro es mayor de 2 cm, debe realizarse nefro­lito­tomía percutánea36,53 (recomendación grado B). Se puede practicar pieloli­totomía abierta cuando en un medio determinado no hay disponibilidad de litotricia o nefrolitotomía y la remisión del paciente resulta dificultosa.

Cálculos vesicales: Representan el 5% de los cálculos urinarios. La mayoría de ellos está compuesto por ácido úrico o estruvita, de modo que composiciones diferentes deben hacer sospechar la existencia de litiasis renal (36). Rara vez aparecen de manera espontánea; generalmente se asocian a factores de riesgo, los cuales son: la obstrucción del orificio de salida vesical (HPB), la vejiga neurógena, la desnutrición, el cateterismo vesical permanente y las cistoplastias de aumento con injertos de colon o íleon. Las opciones de tratamiento incluyen la cistolito­tomía abierta, la litotricia manual, la litotricia con ultrasonidos, el Lithoclast y la litotricia electrohidráulica, con tasas de éxito aproximadas de 100, 88, 85 y 63 %, respectivamente (47) (recomendación grado B). La litotomía abierta se reserva para cálculos mayores de 4 cm o tan duros que no puedan romperse, o para situaciones anatómicas difíciles de resolver (47) (recomendación grado C).

Cálculos prostáticos: Comunes en pacientes mayores de 50 años. Se forman por depósitos de fosfato de calcio en los cuerpos amiláceos. Su incidencia aproximada es de 5.3 %. Son generalmente asintomáticos, pero pueden ocasionar hematospermia, erecciones dolorosas o discomfort perineal. Se diagnostican ecográficamente y se manejan de manera expectante, aunque la prostatectomía es una opción en los casos muy sintomáticos (36) (recomendación grado C).

Cálculos uretrales: La mayoría de ellos proviene de la vejiga. Cuando son nativos, se asocian a estrecheces o a divertículos que desembocan en la uretra. Producen sintoma­tología urinaria irritativa u obstructiva. Las opciones de manejo son la meatotomía, la extracción con fòrceps, la litotricia, la uretrotomía, la diverticulotomía o la cirugía abierta en caso de cálculos de considerable tamaño (36).

Cálculos relacionados con la ingesta de indinavir: El 3% de los pacientes que reciben indinavir presentan cálculos, los cuales en su mayoría son radiotransparentes en la radiografía simple y en la TAC. La ecografía sugiere o diagnostica la presencia de cálculos en el 82% de los pacientes. El análisis de orina a menudo revela hematuria y cristaluria características, con “estrellas” de cristales delgados y planos. El tratamiento consiste en hidratación, analgesia y abandono temporal o permanente del fármaco. Estos métodos resuelven el problema en el 92% de los pacientes. La intervención urológica se reserva cuando el manejo conservador no consigue aliviar la obstrucción y expulsar el cálculo 36,42,46,58, (recomendación grado C).